淋巴瘤侵犯骨髓主要是依靠骨髓活检来确诊。对于骨髓活检发现的淋巴瘤细胞的侵犯，既可以是髓外系统性淋巴瘤累及骨髓的结果，也可以表现为淋巴瘤侵犯骨髓而无全身淋巴结肿大及其他结外器官受累，后者称之为原发骨髓淋巴瘤，由于该病发病率极低，且早期的研究缺乏一个普遍认可的定义而难以在病理诊断中得到统一认识。

通常情况下，系统性淋巴瘤累及骨髓后，瘤细胞在骨髓中浸润模式有弥漫型、间质型、混合型、结节型和窦内型5种，其中最常见的是弥漫型。

间质型结节型弥漫型窦内型

图片来源：Jaffe ES,Harris NL, Vardiman JW,etal.Hematopathology,2010:897

1.浸润型

从诊断和鉴别诊断的角度，弥漫型浸润的瘤细胞成分比较单一，镜下易识别。若有免疫学、分子遗传学证据则更加支持诊断。

CD20显示瘤细胞弥漫性浸润

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2.间质型

此类浸润模式肿瘤细胞往往与正常髓系、红系、巨核细胞或母细胞混合存在，尤其是邻近骨小梁、远离血窦的部分，这些肿瘤细胞往往容易被误认为幼稚的造血细胞，从而导致漏诊或者误诊。

 CD20显示瘤细胞散在分布于造血成分中

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3.结节型及混合型

结节型和混合型浸润模式除了可以表现为单一成分外，也有病例混有较多小淋巴细胞背景。当小淋巴细胞成分为主时，其内散在的大的肿瘤细胞容易被忽略而误诊为反应性增生或小细胞淋巴瘤。除此之外，多处主要局限于小梁旁的结节型浸润是滤泡性淋巴瘤侵犯骨髓的特点，但是这种特异性并不高。

 滤泡性淋巴瘤的小梁旁浸润，CD20显示多处小梁旁的淋巴瘤细胞

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4.窦内型

该类浸润模式非常少见，文献报道该型多见于血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）。IVLBCL是弥漫大B细胞淋巴瘤的一种罕见亚型，主要病理形态特点为肿瘤细胞聚集填塞于受侵犯组织的小血管内，当肿瘤侵犯骨髓时其形态可与窦内型浸润非常相似，鉴别的关键在于通过CD34和CD31标记内皮细胞，证实肿瘤细胞是否主要位于小血管内。

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淋巴瘤侵犯骨髓常常还需要与骨髓内常见的其他病变相鉴别：（1）浆细胞骨髓瘤母细胞变型：常出现骨痛，影像多见骨质破坏，免疫组织化学表达CD38、CD138。（2）原发性骨淋巴瘤：肿瘤细胞弥漫性浸润生长，破坏骨组织，骨小梁表现为不规则或中断、消失，而淋巴瘤侵犯骨髓往往骨小梁较完整。（3）骨髓转移性肿瘤：间变性大B细胞淋巴瘤应与骨髓转移性癌等相鉴别，骨髓转移性肿瘤不表达淋巴细胞标志物。

作者：顾滢