初夏的阳光洒在田野上，空气中弥漫着阵阵清新的花香，绿叶在阳光下摇曳生姿。我正在老家田间散步，突然一阵手机铃声响起。

“主任你好，刚刚腹腔镜胆总管结石手术，术中发现异常情况，请主任指导方案。”基层卫生院的医生急切地询问。

“具体什么情况啊？”我安慰道。

“病人腹痛、皮肤黄染、乏力入院，术前CT提示胆总管结石、胆囊结石，所以准备做腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流。但是今天术中胆总管切开、胆道镜取石时发现胆总管少许胆泥，下段有一直径大约1.0cm的肿块，没有见到结石。下一步怎么办？”

“肿块表面情况、质地怎么样，是否有蒂，固定吗？”我继续问道。

“肿块表面凹凸不平，网篮触及感觉质地硬，基地很宽，比较固定，而且网篮一碰就容易渗血。”

“那不是单纯的胆总管结石，初步判断是胆管下端癌，这种情况属于意外胆管癌，目前根据你那里的医疗条件，先做腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开、T管引流，先减轻黄疸和胆管炎症，术后转过来进一步检查和治疗，预计需要做胰十二指肠切除术。”

转到我院后，做了上腹部磁共振平扫增强检查提示胆总管中下段增厚、不均匀强化。

进一步查超声胃镜提示胆总管中下段不均匀低回声影，致胆管管腔狭窄，可见有血流信号，弹性成像质地硬，考虑胆管癌。

术前充分准备后，在全麻下行胰十二指肠切除，术后病理提示胆总管下端低分化腺癌，证实术前判断。病人恢复顺利，于术后第9天出院。

胰头、胆总管十二指肠壁内段和胰腺段、十二指肠降部及胰头周围组织，称为胆胰肠结合部。

其位置特殊、解剖结构复杂，是人体重要的解剖复合体，黄志强院士曾喻之为胆道流域与胰管流域结合的“枢纽工程”，是一个无法代替的奇妙结构，体现着结构—体液调控—神经网络高度协调的“系统工程”，可见其重要性。

胆胰肠结合部虽然只是一个狭小的区域，却隐藏着众多疾病，包括肿瘤、结石、炎症、损伤、畸形以及功能障碍等。

像这样的意外胆管癌症状不典型，CT与MRI影像检查存在假阳性或假阴性，临床上并不多见，容易漏诊或者误诊，术前精准诊断较为困难，发现异常，要结合多项检查综合评估，选择正确的治疗手段。

在86版西游记中有这样一个情节，唐僧师徒经过祭赛国时遇到国宝被盗，僧人蒙冤，敕建的护国金光寺也废弃许久。唐僧便在塔前许下心愿，希望尽快找回国宝，为僧人们洗刷冤屈。随后让悟空找来扫帚，他要扫塔。因为他之前发过愿，上西方逢庙烧香，遇寺拜佛，见塔扫塔。

这时一个特别有争议的场景出现了：夜深人静，四面寒风，唐僧拿着簸箕和笤帚开始扫塔，但是他都是从下往上扫的。

我们一般人扫楼梯都是从上往下扫，这样灰尘往下落，最终才扫的干净。于是许多人都认为导演拍的不对，甚至嘲笑导演没有生活常识。

但其实在西游记原著中，唐僧也是从下往上扫的，这并不是错误，这其中蕴藏着极高的智慧。

这种智慧总结出来就是十二个字：起点低、当下净、回头脏、平常道。

起点低

任何事物都是从小到大、从低到高，一步一步发展成熟的。

正如扫塔，随着对疾病生物学本质认识的提高，围手术期处理的完善以及手术解剖学、医疗器械和操作技术等方面的进步，治疗壶腹周围肿瘤的标准术式——胰十二指肠切除术，经过百年的不断更新和提高，其手术方式、手术范围及消化道重建日趋规范化、合理化，目前达到了一个新的高度。

当下净

唐僧扫塔的时候由下往上，所以灰尘一直往下落，刚扫完，下面又脏了，这样看上去白费功夫，但这才是修身之道。

治病就像扫塔一样，你会发现疾病的检查和治疗手段随着科技进步、研究深入，是不断更新的，过去的治疗理念和方式在今天看来，是落后甚至是错误的，正所谓过去的已经过去，未来还没有来，重要的就是学会专注当下的进展。

回头脏

当走到更高的台阶再往后看的时候，发现后面的台阶又脏了。回顾自己既往的手术视频或者手术照片，你会发现不足，不是你过去做得不好，而是你进步了，如果尽是优点，说明你可能走下坡路了。

技术的进步永无止境，是个不断完善的过程，唯有孜孜不倦不断追求才是永恒。

平常道

唐僧一路上其实扫了很多塔，因此扫塔对他来说，只是家常便饭而已，而他依然足够庄重，依然一丝不苟，这就是一个人的修行，真正的道场，皆在红尘。真正的修行，就是在细枝末节上。

胰十二指肠切除仍然是较为复杂的手术，手术需时较长，涉及需要切除的脏器较多，仍存在较大的手术风险及发生多种手术并发症的可能，应重视每一台手术，对手术心存敬畏，把握好关键步骤，高手和大家都是体现在对手术细节的处理。